KOMPLIKACE SPOJENÉ S DIABETEM A JEJICH ŘEŠENÍ

GDM

Při fyziologicky probíhajícím těhotenství přibližně do 20. týdne gravidity stoupají hladiny estrogenu a progesteronu. Hormonálními vlivy tak dochází k ukládání glykogenu, je snížená hepatální produkce glukózy játry a zvýšená periferní utilizace glukózy. Klesá inzulínová rezistence - proto je rozvoj GDM v prvním trimestru gravidity spíše výjimečný, ale u žen s vysokým rizikem může k jeho vzniku dojít již ve 14.-16. týdnu. Od 16.-20. týdne těhotenství začíná placenta produkovat více kortizolu, prolaktinu a hCG (humánní placentární laktogen). Jejich vlivem narůstá postupně inzulínová rezistence, snižuje se ukládání jaterního glykogenu, zvyšuje se hepatální produkce glukózy.

Právě inzulínová rezistence je příčinou rozvoje gestačního diabetu u rizikové skupiny žen. Období od 26. do 28. týdne gravidity je perioda, kdy se stupňuje inzulínová rezistence a u rizikové populace se může objevit gestační diabetes. Inzulínová rezistence, a tím i potřeba inzulínu, kontinuálně stoupá s maximem mezi 24.-32. týdnem gravidity. V tomto období je nezbytná těsná kompenzace diabetu, protože nedodržení normoglykémií vede k rychlému rozvoji diabetické fetopatie. Inzulínová rezistence a hyperinzulinémie jsou etiologickými faktory téměř všech projevů fetopatie

Dieta při GDM:

Vhodná je strava s nízkým glykemickým indexem a glykemickou náloží, s důrazem na kvalitní přirozené potraviny. Redukční diety vhodné nejsou. Frekvenci jídel je vhodné individuálně nastavit, obvykle na 3-6 porcí denně. Ze stravy by měly být vyloučeny rychle vstřebatelné sacharidy s vysokým glykemickým indexem (slazené potraviny, jídla i nápoje, sladkosti, džusy, pivo, smažené produkty atd.). Výrobky bohaté na škrob a chudé na vlákninu (z bílé mouky, bílé rýže a brambor) je vhodné nahrazovat zejména zeleninou, podle individuální tolerance také celozrnnými variantami a luštěninou. Ovoce je vhodné omezit na 1-2 kusy/hrsti denně. Přednost má méně sladké ovoce. Obsah sacharidů může tvořit méně než 45% energetického příjmu - množství lze individuálně upravit za předpokladu dostatečného příjmu kvalitních bílkovin a tuků. Umělá sladidla nejsou v těhotenství doporučena z důvodu nedostatku informací o jejich bezpečnosti pro plod. Tuky preferujeme v jejich přirozené formě. Vhodné jsou rostlinné (kvalitní oleje, ořechy, avokádo) i živočišné (tučné ryby, máslo, sádlo) zdroje. Nevhodné jsou průmyslově upravené rostlinné tuky (margariny, ztužené a částečně ztužené tuky, rafinované oleje) a uzeniny. Důležitý je adekvátní příjem bílkovin (min. 1 g/kg tělesné hmotnosti + 6-10 g/den) s vysokou biologickou hodnotou (maso, ryby, vejce, mléčné výrobky).

Nejčastěji používaná farmakoterapie:

Metformin je bezpečnou léčbou GDM. Léčba se zahajuje dávkou 500 mg večer, kterou lze po několika dnech podle odpovědi zvýšit. Pro riziko dyspeptických potíží je vhodná postupná titrace jeho dávky. Maximální denní dávka metforminu je 3000 mg, u formy XR 2000 mg, zpravidla rozdělená do 2-3 dílčích dávek. U více než 40 % léčených žen bývá nutné přidání inzulinu. Při nutnosti přidání inzulinu je vhodné v léčbě metforminem pokračovat, neboť může snížit potřebu dávek inzulinu až o třetinu. Léčbu metforminem ukončujeme 48 hodin před plánovaným císařským řezem, v ostatních případech v den porodu. Při kojení je metformin kontraindikován.

Inzulin K léčbě GDM používáme humánní inzulin nebo analoga inzulinu. Samotné zahájení léčby inzulinem není důvodem k hospitalizaci. Režimy léčby inzulinem jsou individuální podle potřeby konkrétní pacientky (jedna a více dávek krátkodobého prandiálního inzulinu, samostatné podání bazálního inzulinu, intenzifikovaný inzulinový režim atd.). Po porodu je léčba inzulinem ukončena.

DIABETES A EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Dotazník ED máme k dispozici v ambulanci. Tento test nebolí, ale pomáhá !!!

Disponujeme vazbou na specialisty zabývající se ED.

Neobávejte se tento problém s námi řešit.

Diabetes může způsobovat ED protože poškozuje prokrvení penisu a nervy, které kontrolují erekci.

Když se muž sexuálně vzruší, do krevního oběhu se uvolní chemická látka zvaná oxid dusnatý. Oxid dusnatý sdělí tepnám a svalům v penisu, aby se uvolnily, což dovoluje, aby do penisu proudilo větší množství krve. Tím je dosaženo erekce.

Muži s diabetem zápasí s proměnlivými hladinami cukru v krvi, zejména pokud stav není dobře zvládnutý.

Když se hladina cukru v krvi příliš zvedne, je produkováno méně oxidu dusnatého. To znamená, že prokrvení penisu je nedostatečné pro vznik a udržení erekce.

Nízká hladina oxidu dusnatého je u lidí s diabetem častá.

Níže jsou uvedeny některé z dalších možných příčin ED:

• obezita, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol
• hormonální problémy jako je např. nízká hladina testosteronu
• psychologické potíže včetně stresu, úzkosti a deprese
• kouření, nadměrná konzumace alkoholu a užívání ilegálních látek
• některé druhy léků jako jsou např. léky na vysoký krevní tlak nebo na depresi

Zranění pánevního dna nebo operace prostaty, střev nebo močového měchýře mohou způsobit poškození nervů napojených na penis. Toto nervové poškození může vést k ED.

TESTY A DIAGNÓZA

Ve většině případů provede lékař za účelem diagnostikování ED některé z následujících testů:

• Krevní testy ke kontrole zvýšené hladiny cukru, což může indikovat diabetes.
• Hormonální testy za účelem změření hladiny testosteronu a dalších hormonů.
• Testy nervového systému, jako jsou testy krevního tlaku a potu, které mohou vyloučit poškození srdce, krevních cév a potních žláz.
• Analýza testů moči k otestování hladiny cukru v moči, což může indikovat diabetes.
• Fyziologické vyšetření genitálií a nervových reflexů v nohou a penisu.
• Historie pacienta, která napomůže určit, proč a za jakých okolností vznikají problémy s erekcí.
• Dotazník sexuálního zdraví (SHIM), který pomáhá zjistit přítomnost a závažnost ED.

Předtím, než počítáme dávku inzulínu, potřebujeme znát:

Inzulin před jídlem - aplikován většinou 3 x denně - např. Fiasp, Humalog, Apidra, Novorapid

1. citlivosti k inzulínu (ISF insulin sensitivity factor)

napomáhá při regulaci zvýšené glykémie. Číslo udává, o kolik klesne hladina glykémie po podání 1 jednotky inzulínu

Výpočet: 100/celková denní dávka inzulínu

Například pacient , který má celkovou denní dávku inzulínu 50 jednotek bude mít ISF 2,0. Znamená to, že 1 jednotka inzulínu mu sníží glykémii o 2,0mmol/l.

2. sacharidový poměr (ICR: insulin carbohydrate ratio), který odráží citlivost k inzulínu.

Čím větší citlivost k inzulínu, tím vyšší bude ICR

Výpočet sacharidového poměru: (5,7 x hmotnost)/celková dávka inzulínu)

Například pacient o váze 70kg, který má celkovou denní dávku inzulínu 50 jednotek, bude mít následující ICR: (5,7×70)/ 50= 7,9 tedy 8g cukru.

To znamená, že jedna jednotka inzulínu pokryje 8 cukrů v přijímané potravě.

Někdo má citlivost na jídlo v průběhu dne stejnou, jiný může mít různou citlivost v různé denní doby (typicky ráno menší, takže ICR může být 1j inzulínu na 5g cukru)

Pozor: sacharidový poměr i citlivost na inzulín se mohou během života měnit (roční období, váhový přírůstek, stres, nemoc, gravidita)

Inzulin bazální - aplikován většinou večer, či 1 x denně - např. Tresiba, Lantus, Toujeo, Semglee

3. stanovení dávky basálního inzulinu

Dávku basálního inzulinu ( aplikován většinou večer, či 1xdenně-např. Tresiba, Lantus , Toujeo, Semglee) hledáme dle lačné glykemie.

Cílová glykemie nalačno je 4,0-6,0mmol/l. Selfmonitoring provádíme tedy nalačno ráno

titrace basálího inzulinu

a) při ranní glykémii nad 7,0mmol/l zvyšovat dávku bazálního inzulinu po 2 jednotkách á 3dny

b) při ranní glykémii pod 7 mmol/l zvyšujeme dávku opatrněji po 1jednotce á 3dny

Hodnoty cílové glykemie jsou individuální, po domluvě s lékařem, většinou jsou méně přísné hodnoty u starší populace pacientů či u rizikových pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem.