Při fyziologicky probíhajícím těhotenství přibližně do 20. týdne gravidity stoupají hladiny estrogenu a progesteronu. Hormonálními vlivy tak dochází k ukládání glykogenu, je snížená hepatální produkce glukózy játry a zvýšená periferní utilizace glukózy. Klesá inzulínová rezistence - proto je rozvoj GDM v prvním trimestru gravidity spíše výjimečný, ale u žen s vysokým rizikem může k jeho vzniku dojít již ve 14.-16. týdnu. Od 16.-20. týdne těhotenství začíná placenta produkovat více kortizolu, prolaktinu a hCG (humánní placentární laktogen). Jejich vlivem narůstá postupně inzulínová rezistence, snižuje se ukládání jaterního glykogenu, zvyšuje se hepatální produkce glukózy.
Právě inzulínová rezistence je příčinou rozvoje gestačního diabetu u rizikové skupiny žen. Období od 26. do 28. týdne gravidity je perioda, kdy se stupňuje inzulínová rezistence a u rizikové populace se může objevit gestační diabetes. Inzulínová rezistence, a tím i potřeba inzulínu, kontinuálně stoupá s maximem mezi 24.-32. týdnem gravidity. V tomto období je nezbytná těsná kompenzace diabetu, protože nedodržení normoglykémií vede k rychlému rozvoji diabetické fetopatie. Inzulínová rezistence a hyperinzulinémie jsou etiologickými faktory téměř všech projevů fetopatie.
Metformin je bezpečnou léčbou GDM. Léčba se zahajuje dávkou 500 mg večer, kterou lze po několika dnech podle odpovědi zvýšit. Pro riziko dyspeptických potíží je vhodná postupná titrace jeho dávky. Maximální denní dávka metforminu je 3000 mg, u formy XR 2000 mg, zpravidla rozdělená do 2-3 dílčích dávek. U více než 40 % léčených žen bývá nutné přidání inzulinu. Při nutnosti přidání inzulinu je vhodné v léčbě metforminem pokračovat, neboť může snížit potřebu dávek inzulinu až o třetinu. Léčbu metforminem ukončujeme 48 hodin před plánovaným císařským řezem, v ostatních případech v den porodu. Při kojení je metformin kontraindikován.
Inzulin K léčbě GDM používáme humánní inzulin nebo analoga inzulinu. Samotné zahájení léčby inzulinem není důvodem k hospitalizaci. Režimy léčby inzulinem jsou individuální podle potřeby konkrétní pacientky (jedna a více dávek krátkodobého prandiálního inzulinu, samostatné podání bazálního inzulinu, intenzifikovaný inzulinový režim atd.). Po porodu je léčba inzulinem ukončena.